Manejo Clínico da Gripe

Protocolo atualizado para diagnóstico e tratamento de casos de influenza baseado nas diretrizes do Ministério da Saúde.

Como definir um caso de síndrome gripal?

Síndrome Gripal (SG)

Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse OU dor de garganta E pelo menos um dos seguintes sintomas, na ausência de outro diagnóstico específico:

• Cefaleia
• Mialgia
• Artralgia

Em crianças menores de 2 anos: considera-se também síndrome gripal a febre de início súbito (mesmo referida) com sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Síndrome Gripal que apresente dispneia OU os seguintes sinais de gravidade:

• Saturação de SpO2 ≤ 94% em ar ambiente
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória para a idade
• Piora nas condições clínicas de doença de base
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente
• Ou insuficiência respiratória aguda, durante o período sazonal

Em crianças: além dos itens acima, observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

Como fazer a avaliação inicial?

Anamnese direcionada

• Início dos sintomas (data e hora)
• Contato com pessoas doentes
• Viagens recentes
• Comorbidades
• Status vacinal
• Uso prévio de antivirais

Exame físico

• Sinais vitais completos (incluindo SpO2)
• Avaliação do padrão respiratório
• Ausculta pulmonar
• Avaliação do estado geral e hidratação

Exames complementares

Indicados para casos de SRAG:

• Hemograma completo
• Função renal (ureia e creatinina)
• Radiografia de tórax
• Coleta de amostra respiratória para RT-PCR (swab nasofaríngeo)
• Gasometria arterial (se disponível e indicado)

Quando indicar o antiviral?

Tratamento com Oseltamivir

Deve ser iniciado sem aguardar resultado de exames, nas seguintes situações:

1. Todos os casos de SRAG (iniciar logo após a suspeita clínica).
2. Casos de síndrome gripal com condições ou fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial:
   • Gestantes em qualquer idade gestacional e puérperas até 2 semanas após o parto (incluindo aborto ou perda fetal)
   • Adultos ≥ 60 anos
   • Crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização em < 2 anos, sobretudo < 6 meses)
   • População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso
   • Menores de 19 anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico
   • Pneumopatias (incluindo asma), tuberculose, cardiovasculopatias (exceto hipertensão arterial isolada), nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes), transtornos neurológicos que comprometem a função respiratória ou aumentam o risco de aspiração, imunossupressão (medicamentosa, neoplasias, HIV/aids) e obesidade (especialmente IMC ≥ 40 em adultos)
3. Qualquer paciente com sinais de agravamento.

Em gestantes e puérperas, o guia recomenda tratar com a dose habitual de adultos mesmo sem sinais de agravamento, e mesmo se vacinadas.

Na síndrome gripal sem fatores de risco, a prescrição deve ser considerada pelo julgamento clínico, preferencialmente nas primeiras 48 horas do início da doença.

Posologia do Oseltamivir:

Doses para recém-nascidos, prematuros e insuficiência renal têm tabelas próprias no guia. Confirme sempre no protocolo vigente.

Importante: o benefício é maior quando o tratamento começa cedo (preferencialmente nas primeiras 48 horas). Em pacientes com fatores de risco e em SRAG, o antiviral ainda traz benefício se iniciado até 5 dias do início dos sintomas.

Quais os critérios de internação?

Indicações de internação hospitalar

• SRAG com necessidade de suporte ventilatório
• SpO2 ≤ 94% em ar ambiente
• Sinais de desconforto respiratório moderado a grave
• Instabilidade hemodinâmica
• Alteração do nível de consciência
• Desidratação grave ou impossibilidade de ingestão oral
• Comorbidades descompensadas

Indicações de UTI

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva
• Necessidade de drogas vasoativas
• SpO2 < 90% apesar de oxigenoterapia
• Rebaixamento do nível de consciência
• Insuficiência respiratória aguda

Quais medidas de suporte adotar?

Tratamento sintomático

• Antitérmicos: paracetamol ou dipirona
• Hidratação adequada
• Repouso

Atenção: evitar ácido acetilsalicílico em crianças e adolescentes (risco de síndrome de Reye). Menores de 19 anos em uso prolongado de AAS têm indicação de oseltamivir na síndrome gripal.

Oxigenoterapia

• Oferecer oxigênio conforme a gravidade; o guia cita manter SpO2 acima de 90% na insuficiência respiratória aguda grave
• Iniciar com cateter nasal ou máscara
• Considerar suporte ventilatório não invasivo se necessário

Quais precauções e isolamento adotar?

• Precaução para gotículas
• Máscara cirúrgica para o paciente
• Máscara N95/PFF2 para procedimentos geradores de aerossol
• Higienização das mãos
• Manter precauções por 7 dias do início dos sintomas ou até 24 h após a resolução da febre e dos sintomas respiratórios, o que for mais longo (paciente internado, de preferência em quarto privativo)

Perguntas frequentes

Quando solicitar RT-PCR para influenza?

Todos os casos de SRAG devem ter amostra coletada para RT-PCR. Colete de preferência antes do início do antiviral, sem atrasar o tratamento. Siga o Guia para a Rede Laboratorial de Vigilância de Influenza para técnica e prazos.

Posso usar antibióticos empiricamente?

Antibióticos não estão indicados para tratamento de influenza não complicada. Considerar uso apenas se houver suspeita de infecção bacteriana secundária.

Como diferenciar influenza de COVID-19?

Clinicamente é impossível diferenciar. Recomenda-se testagem para ambos os vírus em casos de SRAG. O tratamento antiviral para influenza deve ser iniciado empiricamente.

Conclusão

O manejo adequado da influenza requer reconhecimento precoce dos casos, início imediato do tratamento antiviral em pacientes de risco e identificação de sinais de gravidade. A notificação de casos de SRAG é obrigatória.

Links relacionados:

• SRAG: Definição e Conduta Inicial

Referências:

• Ministério da Saúde - Guia de Manejo e Tratamento de Influenza 2023
• Nota Técnica Conjunta nº 257/2025 - CGVS/DCCI/SVS/MS